Glándulas paratiroides

Introducción

¿En qué consiste la patología de la glándula paratiroides?

            Las glándulas paratiroides son cuatro glándulas situadas muy cerca del tiroides, de no más de 10mm de diámetro cada una, que son las encargadas de producir la paratorhomona (PTH). Dicha sustancia de encarga de mantener unos niveles adecuados de calcio en sangre y en los huesos

Las cuatro glándulas paratiroides aumentan o disminuyen la producción de hormona paratiroidea (PTH) en respuesta a los niveles de calcio en la sangre. 

Cuando los niveles de calcio en sangre bajan, las glándulas paratiroides responden aumentado la producción de PTH.  Este aumento de PTH provoca que los niveles de calcio en sangre aumenten (uno de sus mecanismo es extraerlo del hueso).

Cuando el calcio en sangre sube las glándulas paratiroides dejan de producir PTH.

Estas glándulas pueden enfermar de diferentes maneras:

  • aumento de su funcionamiento: es el llamado hiperparatiroidismo primario
  • disminución de su funcionamiento: es el llamado hipoparatirodismo. 

HIPERPARATIRODISMO PRIMARIO

Es una enfermedad debida a un exceso de PTH circulante producido por una o más tumoraciones de las glándulas paratiroides. Es la primera causa de hpercalcemia en el entorno extrahospitalario.

Su incidencia se sitúa en torno a 20 nuevos casos/100.000 habitantes/año.

Parece ser más frecuente en países fríos de inviernos largos.

El 90% ocurren de manera no hereditaria, pero el resto se dan de forma hereditaria, de manera aislada, o formando parte de los llamados síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN).

El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad más frecuente  en las mujeres postmenopáusicas (70% de los casos), si bien puede afectar a pacientes de cualquier edad y de ambos sexos. 

La sintomatología que produce está directamente relacionada con el aumento de PTH en sangre y la hipercalcemia secundaria que ello produce. 

Los síntomas más frecuentes del hiperparatiroidismo son:

  • osteoporosis, debido a la excesiva extracción de calcio del hueso
  • cálculos renales, por el aumento de eliminación de calcio por la orina
  • alteración del aparato digestivo que produce anorexia, náuseas, vómitos,
  • estreñimiento
  • debilidad muscular
  •  cansancio
  • caída del cabello y debilidad de las uñas

Los trastornos psiquiátricos más comunes durante el hiperparatiroidismo son el ánimo depresivo con debilidad e irritabilidad. Otros síntomas que pueden aparecer son: falta de iniciativa y espontaneidad, retardo psicomotor generalizado y ansiedad. En las crisis paratiroideas pueden producirse reacciones psicóticas agudas con aluciaciones, paranoia, agresividad y delirium.

Formas de presentación:          

            Adenoma único: El 85% de los casos de hiperparatiroidismo primario son debidos a un adenoma paratiroideo único. Se trata de un crecimiento de la glándula por aumento del número de sus células. Esto conlleva a un aumento de su producción de hormona.

            Adenoma doble: La presencia de dos glándulas patológicas asociadas a dos glándulas normales se da en un 2-4 % de hiperparatiroidismo.

            Lesiones multiglandulares: Representa entre el 5 y el 15% de los casos de hiperparatiroidismo primario y suelen ser casos hereditarios

            Carcinoma paratiroideo: Supone menos del 1% de todos los hiperparatiroidismos.Sólo de forma excepcional se diagnostica preoperatoriamente. En general, la sospecha de carcinoma se suscita durante el acto quirúrgico cuando se identifica una tumoración paratiroidea única, consistente, que invade estructuras vecinas. La biopsia intraoperatoria permite confirmar la malignidad de una lesión paratiroidea sospechosa.

¿Cómo se diagnostica el hiperparatiroidismo primario?

En primer lugar es importante que exista una sospecha clínica por los síntomas que presenta el enfermo.  A veces aparece la sospecha clínica tras la realización de una densitometría ósea,apreciándose una desmineralización excesiva del hueso o por fracturas patológicas.

Habitualmente, cuando una glándula paratiroides enferma, aunmenta su tamaño y cambia su morfología. 

La analítica es la prueba fundamental, donde se apreciará aumento de la calcemia. Se deberá realizar para un diagnóstico correcto, determinación de los niveles de calcio en orina, mediante una determinación de la orina de 24 horas.

La ecografía cervical es una técnica muy últil, fácil de realizar, accesible y poco agresiva. Nos da información directa acerca del aumento de tamaño o alteraciones en la forma de las glándulas paratiroides.

La gammagrafía es otra prueba complementaria muy útil. En caso de que exista una glándula hiperfuncionante, ésta captará el marcador que se administra. El resto de glándulas sanas no captarán.

Para realizar con seguridad un diagnóstico correcto de hperparatiroidismo primario deben ser positivas al menos dos pruebas de las anteriormente mencionadas.

Técnica quirúrgica

El objetivo de la cirugía paratiroidea es la extirpación de la glándula o glándulas hiperfuncionantes. En caso de que la enfermedad afectase a todas las glándulas, hay que asegurarse de dejar un mínimo de tejido paratiroideo funcionante in situ o transplantado para evitar un hipoparatiroidismo. 

Dado que es una patología poco frecuente, se aconseja que se realice por un equipo quirúrgico especialista en este tipo de cirugía (cirugía endocrina)

Este tipo de cirugía debe realizarse siempre con anestesia general.

Nuestro equipo de cirujanos, en concreto, realiza un abordaje mínimamente invasivo de la glándula, a través de una incisión de 2-3 cms en el cuello, sobre la que se aborda directamente. El lugar de la incisión dependerá de qué glándula de las 4 sea la patológica.

 

Postoperatorio

            El riesgo de complicaciones después de la cirugía en este tipo de intervención es poco frecuente, ya que se trata de una cirugía limpia, con poco riesgo de infección y de sangrado,si se realiza con las técnicas de asepsia adecuadas.

Se han descrito algunos casos de lesión asociada de nervio recurrente,con la consecuente disfonía postoperatoria.

            El alta hospitalaria es muy temprana, habitualmente a las 24-48 horas de la cirugía.

La normalización de los niveles de calcio también ocurren tras la exéresis de la glándula enferma de manera temprana, por lo que el paciente es habitualmente dado de alta con unos niveles de calcio dentro de la normalidad.

            La reincorporación a la vida laboral se realiza igualmente de una manera temprana, habitualmente a las 3-4 semanas tras la cirugía.

Preguntas frecuentes:

            ¿Qué enfermos deben operarse?

            La paratiroidectomía es el único tratamiento definitivo del hiperparatiroidismo primario. En manos de un cirujano con experiencia, entre el 97 y el 99% de pacientes queda curado tras la primera intervención sin apenas morbilidad postoperatoria ni secuelas permanentes.

No existen dudas en la actualidad sobre la pertinencia de una indicación quirúrgica en pacientes siintomáticos o en pacientes asintomáticos que presenten algunos de estos criterios consensuados en 2002 y 2008: <50 años, presencia de hipercalcemia, excrección aumentada de calcio en la orina, osteoporosis.

            ¿En caso de carcinoma de paratiroides la cirugía debe ser más agresiva?

Como ya se ha explicado anteriormente un % de cáncer de paratiroideo se diagnostica más certeramenteenbase a la presencia en el momento de la cirugía de signos de infiltración a otros tejidos.

La mejor oportunidad de curarse que tiene un paciente con carcinoma de paratiroides, es que el cirujano reconozca in situ esta posiblidad por el aspecto macroscópico de la lesión y realice una intervención radical en primera instancia.

El tumor debe resecarse sin dañar la cápsula de la glándula junto con las estructuras vecinas que se encuentran infiltradas. A veces es necesario realizar una hemitiroidectomía  y una limpieza ganglionar completa del lado de la glándula afecta. 

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